2020年11月20日16时30分左右，医药高新区金通海棠湾小区工程29#楼电梯安装施工现场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。直接经济损失119万元人民币。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，按照泰州市人民政府授权，2020年12月2日，由泰州市应急管理局牵头，泰州市公安局、总工会、住建局、医药高新区应急管理局派员组成事故调查组，并邀请泰州市纪委监委（委派医药高新区纪工委监察工委）、人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组聘请相关专家组成专家组对事故原因进行分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1．江苏原野建筑安装工程有限公司（以下简称：原野公司），略。

2．溧阳德立森电梯有限公司（以下简称：德立森公司），略。

（二）工程情况

医药高新区金通海棠湾小区1#-3#、5#、16#-23#、26#、29#楼及地下室工程（一期一标段）是由江苏金文置业有限公司开发建设的住宅小区，位于泰州大道西侧、鲍九路北侧，建设规模116408平方米。该工程经医药高新区管委会审批，取得施工许可。

2019年2月11日，江苏金文置业有限公司委托泰州景泰工程咨询监理有限公司对工程整体（含一期一标段）实施监理，双方签订《建设工程监理合同》。

2019年4月15日，江苏金文置业有限公司将工程一期一标段施工发包给原野公司，双方签订《建设工程施工合同》。

2019年11月11日，江苏金文置业有限公司将工程电梯安装施工发包给德立森公司，双方签订《电梯安装合同》。

德立森公司承包了电梯安装施工后，将26#、28#、29#楼共6部电梯的安装施工分包给了邢某勇个人，由邢某勇负责组织安装人员。德立森公司同期将其他楼栋的电梯安装分包给蒋某平等个人。

2020年8月，德立森公司组织电梯安装施工，安排未取得安全生产考核合格证书的蒋某平对施工现场进行安全管理。

事故时29#楼土建基本完成。

（三）事故现场及勘验情况

事故发生在工程29#楼东单元电梯井道，电梯井道内壁尺寸约为2米*2.2米，一层东、西两侧各设置电梯门洞，高约2.2米，宽约1.1米。电梯井道地下一层底部中间位置有一直立的钢管（减震装置，高约0.6米），上端为橡胶，井壁南墙有垂直的铁扶梯。事故后勘验时，电梯井道底部可见少量血迹和掉落的安全帽。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年7月，原野公司与德立森公司进行了19#、23#、29#楼电梯安装施工工序交接，电梯井道符合电梯安装条件。8月6日，原野公司与德立森公司进行了19#、23#、29#楼的电梯井防护交接，电梯井防护门安装到位，交接给德立森公司，并明确在电梯安装施工期间，电梯井的安全防护工作由德立森公司负责。

监理单位在监理例会上指出，德立森公司组织电梯安装施工期间，存在电梯安装时防护拆除后未及时恢复的情况。2020年10月28日，监理单位针对电梯安装施工现场防护门拆除后未及时恢复的情况，下发监理通知单要求德立森公司落实整改，并要求若安装需临时拆除防护的必须安排专人看护。德立森公司于10月28日回复称完成整改。

2020年11月20日中午，根据与工地保管员陈某桂的口头约定，余某伟、栾某立、孙某兰（事故死者）等3人到工程施工现场收购废旧木板。16时30分左右，孙某兰独自到29#楼内，不慎从29#楼东单元一层电梯门洞坠落至地下一层井道内，致事故发生。

（二）应急处置情况

事故发生后，孙某兰在电梯井道底部呼救，现场人员发现后立即开展施救，将孙某兰从电梯井道底部抬出，并拨打120、110电话，孙某兰被送往泰州市人民医院抢救。21时左右，孙某兰经抢救无效死亡，死因为胰腺损伤、肝破裂。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失119万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

德立森公司29#楼电梯安装施工现场的一层电梯井门洞的防护设施不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）的要求，孙某兰经过时不慎从该门洞处坠落至电梯井道底部。

（二）间接原因

德立森公司未按照《特种设备安全监察条例》（国务院令第549号）的要求，遵守施工现场的安全生产要求，落实现场安全防护措施；违反《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》（建市规〔2019〕1号）的规定将电梯施工安装分包给个人；施工前未按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）的规定对现场作业人员进行安全技术交底，施工时也未按规定配备专职安全管理人员。

（三）事故性质

经调查认定，医药高新区金通海棠湾小区工程“11·20”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任人及处理建议

1．邢某勇，个人承揽电梯安装施工，未按规定设置电梯井门洞的防护。邢某勇对事故的发生负有责任，建议由司法机关依法处理。

2．侯某，德立森公司主要负责人，同意将电梯施工分包给个人，未安排专职安全管理人员对电梯安装施工现场进行安全管理。侯某对事故发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其处2019年年收入30%的罚款。

（二）事故责任单位及处理建议

德立森公司，未按规范设置防护设施，未遵守施工现场的安全生产要求；违法将电梯安装施工分包给个人；未按规定对作业人员进行安全技术交底，也未配备专职安全管理人员。德立森公司对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其处以罚款。

六、事故防范和整改措施建议

1．德立森公司，应从事故中吸取教训，要严格遵守施工现场的各项安全生产要求，落实安全防护措施。不得将承包的工程分包给不具备资质的单位和个人，要规范施工项目的安全生产管理工作，配备齐全项目管理人员，按规定进行安全技术交底和岗前教育培训。要加强作业现场安全管理，消除各类安全事故隐患，避免事故的发生。

2．原野公司，要切实履行好总承包单位的安全生产工作职责，全面加强工程建设的安全生产管理。加强对各施工单位作业现场的安全检查，采取切实有效的措施督促落实安全事故隐患整改，确保工程建设安全。

                                 泰州市政府“11·20”一般事故调查组

                                            2021年1月29日